Lei determina cobertura de tratamentos que não estão no rol da ANS. Assim, a lista da agência se torna exemplificativa
Uma nova lei federal determina cobertura de tratamentos que não estão no rol taxativo da ANS. Ela foi publicada no Diário Oficial da União em 21 de setembro e entrou em vigor imediatamente.
Oriunda de um projeto de lei aprovado pela Câmara e pelo Senado, a nova lei diz que o rol de procedimentos da ANS servirá apenas como referência básica para os planos de saúde privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Ou seja, aqueles assinados após a Lei 9.656, dos planos de saúde. Assim como para os contratos adaptados a esta lei.
As novas determinações revisam a decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que havia entendido que o rol de procedimentos seria taxativo. Conforme o STJ, as operadoras não estariam obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. O que poderia causar a descontinuidade de tratamentos já obtidos pelos beneficiários.
Mesmo com a nova determinação legal, cabe à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.
Tratamentos fora da lista deverão ser aceitos, entretanto, desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
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Saúde deve cumprir CDC
Outra modificação com a nova lei é que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde também estarão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 50 milhões de pessoas contratam planos de saúde no Brasil. Assim, a sanção visa garantir mais segurança a esses usuários.
Coberturas obrigatórias
Os 3.400 procedimentos que constam do rol de procedimentos da ANS, agora é considerado exemplificativo. Ou seja, de cobertura mínima. Assim, qualquer conveniado de plano de saúde pode requerer acesso a procedimentos não incluídos na lista da agência. No entanto, o paciente deverá apresentar a prescrição de profissional de saúde e laudo médico que justifique o pedido do procedimento.
Cobertura ilimitada?
“Considerar o fornecimento de tratamentos ilimitados baseado tão somente na prescrição médica traria ao setor privado um exponencial custo. Isso tornaria o exercício da atividade por parte das empresas, a médio e longo prazo, inviável e o consumo do serviço por parte dos consumidores, desinteressante. Isso porque, o fornecimento ilimitado de serviços os tornaria incalculavelmente mais custoso.”
Esta é a opinião de José Luiz Toro da Silva, advogado, sócio do Toro advogados & Associados, mestre e doutor em Direito e presidente do IBDSS (Instituto Brasileiro do Direito da Saúde). Ele acrescenta que é “incabível se falar em um rol de procedimentos e eventos de cobertura ilimitada, uma vez que tornaria impossível para as operadoras de planos de saúde calcularem precisamente os valores necessários para dar equilíbrio a relação entre as partes”.
O advogado destaca que quem tem o dever de dar saúde de forma ampla, gratuita, universal e igualitária é o Estado, por meio do SUS. Acrescenta que somente alguns dos princípios e diretrizes aplicáveis ao SUS podem ser estendidos às operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Na Mega Brasil
O dr. Toro falou sobre o rol de procedimentos com a jornalista Angela Crespo, do programa Consumo em Pauta, dias antes da assinatura da lei que determina cobertura de tratamentos que não estão no rol da ANS. Ela entra no ar nesta segunda-feira (24/10), às 16 horas. Reapresentações na terça, às 9 horas, e na quarta, às 19 horas. Ela está disponível também no canal TV Mega Brasil, no YouTube.
