Medicamentos de alto custo: onvênios são obrigados a cobrir? Saiba quais tratamentos têm cobertura garantida pela ANS, entenda seus direitos e como agir em caso de negativa
Os medicamentos de alto custo são tema recorrente nas discussões sobre os direitos dos beneficiários de planos de saúde. Embora a Lei nº 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleçam que planos de saúde devem cobrir tratamentos e medicamentos essenciais, as dúvidas sobre quais fármacos estão cobertos permanecem frequentes.
A Lei nº 9.656/98 regulamenta os direitos dos consumidores de planos de saúde, determinando que os convênios devem cobrir procedimentos médicos, cirurgias e medicamentos necessários ao tratamento. A ANS, órgão responsável pela regulamentação e fiscalização dos serviços de saúde suplementar, também define as diretrizes sobre a cobertura, atualizando periodicamente o rol de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem garantir aos seus beneficiários.
No entanto, a questão dos medicamentos de alto custo é mais complexa. “A ANS tem um papel fundamental nesse processo, pois é responsável pela regulamentação e fiscalização dos serviços de saúde suplementar, buscando garantir que as operadoras cumpram suas obrigações”, explica a advogada especialista em Direito à Saúde Luana Vacari. Mesmo assim, há situações em que a cobertura é negada, principalmente quando o medicamento não está explicitamente listado no contrato.
Quando a cobertura de medicamentos de alto custo é obrigatória
Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo quando eles são essenciais para o tratamento da condição de saúde do beneficiário, especialmente em casos de doenças graves, como o câncer, doenças autoimunes e doenças raras. Nesses casos, a negativa de um medicamento fundamental pode ser interpretada como uma violação do direito à saúde, como previsto pela Constituição e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Luana Vacari destaca que, em casos de medicamentos que não constam no rol de cobertura da ANS, é possível buscar apoio judicial. “Os tribunais têm determinado que os planos de saúde cubram medicamentos de alto custo, mesmo que não estejam listados no contrato, quando eles são essenciais para o tratamento.”
Decisões judiciais
Diversas decisões judiciais no Brasil têm ampliado a obrigação dos convênios de saúde para custear medicamentos de alto custo. O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde são bases fundamentais para essas decisões. Os tribunais reconhecem que a negativa de um medicamento pode comprometer a vida do paciente e, em muitos casos, têm determinado que os planos cubram esses custos, mesmo que os medicamentos não constem no rol da ANS.
“Ainda há desafios, pois as operadoras frequentemente tentam se eximir, argumentando que determinados medicamentos não estão incluídos nas coberturas contratadas”, explica a advogada, ressaltando que essa resistência das operadoras tem levado muitos beneficiários a recorrerem à Justiça para garantir seus direitos.
Quando vale a pena buscar medicamentos de alto custo?
Os medicamentos de alto custo são indicados, sobretudo, para doenças crônicas e graves, que exigem tratamentos contínuos e específicos. Para o consumidor, é essencial entender se o medicamento indicado pelo médico está relacionado à doença e se existe uma justificativa médica clara para o uso daquele fármaco. Se o medicamento for essencial e negado pelo plano, pode valer a pena buscar apoio jurídico para garantir a cobertura.
Assim, para garantir a cobertura dos medicamentos de alto custo, o consumidor deve estar ciente de seus direitos e das opções disponíveis. É importante conhecer a política de cobertura do seu plano de saúde e, em caso de negativa, recorrer à ANS e ao Judiciário para reivindicar o acesso ao tratamento adequado.
Em resumo, a questão da cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde envolve um equilíbrio entre as diretrizes estabelecidas pela ANS, as decisões judiciais e o papel ativo dos consumidores. Vacari finaliza: “É fundamental que os beneficiários de planos de saúde tenham ciência dos seus direitos e busquem apoio quando necessário, para garantir o acesso a tratamentos que podem salvar vidas.”
