A inclusão de recém-nascido no plano de saúde é obrigatória, conforme resolução da ANS. Ela deve ser feita antes do nascimento ou até 30 dias após o parto
A chegada de um recém-nascido é um momento de grande alegria. Entretanto, é fundamental que o bebê tenha acesso a um plano de saúde, o que garantirá atendimento médico em caso de alguma necessidade passados os 30 primeiros dias de vida. No primeiro mês, conforme o artigo 21 da Resolução Normativa 465/21, da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a assistência é obrigatória e sem carências – se já foram cumpridas pelo titular do plano. Independentemente se é filho natural ou adotivo, o atendimento é obrigatório no primeiro mês de vida da criança.
Neste período dos 30 dias, os responsáveis pelo bebê têm a opção de inclusão do recém-nascido no plano de saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo titular, diz a mesma resolução. Ou seja, é preciso agilidade na inclusão.
Como fazer a inclusão
A inclusão do recém-nascido no plano de saúde dos pais pode ser presencial, na sede da operadora, ou online, por meio do site ou aplicativo da operadora. Para realizar a inclusão, é necessário apresentar os seguintes documentos:
- Certidão de nascimento do recém-nascido;
- Documento de identificação dos pais ou responsáveis legais;
- Comprovante de residência;
- Documento que comprove a relação de parentesco entre os pais ou responsáveis legais e o recém-nascido.
Após a apresentação dos documentos, portanto, a operadora terá o prazo de 10 dias para analisar o pedido de inclusão. Caso o pedido seja aprovado, o recém-nascido estará automaticamente incluído no plano de saúde.
A inclusão de recém-nascido no plano de saúde oferece diversas vantagens para o bebê e para os pais ou responsáveis legais.
Garantia de atendimento médico em caso de necessidade: O plano de saúde garante o atendimento médico ao bebê, incluindo consultas, exames, internações e cirurgias.
Acessibilidade a serviços de saúde de qualidade: Os planos de saúde oferecem acesso a serviços de saúde de qualidade, prestados por profissionais qualificados.
Redução de custos: A inclusão do recém-nascido no plano de saúde dos pais pode reduzir os custos com saúde da família.
Inclusão de recém-nascido no plano de saúde: dificuldades
Infelizmente, a inclusão do recém-nascido no plano de saúde pode enfrentar alguns obstáculos, como a não aceitação por parte da operadora. Thamires Cappello, advogada, traz alguns insights valiosos sobre a normativa da ANS referente o assunto. Ela destaca, por exemplo, que o bebê pode ser incluído, inclusive se a mãe é dependente do plano de saúde dos avós do recém-nascido. “Se os responsáveis pelo bebê se deparar com restrições à inclusão é necessária investigação com profundidade para entender as implicações exatas e determinar se existe alguma exceção ou condição específica para a inclusão do recém-nascido”, destaca a advogada.
Para tanto, os responsáveis pela criança terão de buscar ajuda com um advogado e até mesmo intervenção judicial.
Thamires Cappello é doutora pela USP, mestre pela PUC, especialista em direitos médico, hospitalar e da saúde. É professora e coordenadora de pós-graduação em direito médico na FASIG e professora tutora na pós-graduação de direito sanitário da USP. Pesquisadora do Centro de Direito Sanitário da USP.
Uso da Notificação de Intermediação Preliminar
Antes, porém, orienta a advogada, pode-se abrir uma consulta na ANS, chamada de NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). Este instrumento foi criado pela agência para resolver atritos entre os beneficiários dos planos de saúde e as operadoras. A NIP dá a oportunidade para que operadora e conveniado resolvam a questão de forma consensual, antes que um processo administrativo seja aberto pela própria ANS.
Segundo a ANS, existem dois tipos de NIPs:
- NIP assistencial: quando o conflito é referente a alguma questão de cobertura assistencial, como problemas para cumprir o rol de procedimentos e carência;
- NIP não assistencial: quando a questão a ser resolvida está ligada a outros temas que não estão relacionados a cobertura assistencial, mas que ainda assim o beneficiário precise de intermediação. É o caso de reclamações sobre contratos, mensalidades e reajustes.
A partir do momento em que o conveniado registra a NIP (de forma virtual, no site da ANS), a agência notifica a operadora de saúde. Esta, por sua vez, tem 10 dias úteis para responder no portal da agência. A partir daí, o consumidor tem mais 10 dias úteis para dar a sua réplica.
A NIP é considerada não resolvida se a operadora não responder, se a ANS entender que há indícios de infração ou se o beneficiário informar que a demanda não foi resolvida.
Nesses casos, a reclamação vira um processo administrativo e um fiscal da ANS irá analisar tanto a reclamação do beneficiário quanto a resposta da operadora de saúde.
Inclusão antecipada
Antecipar a contratação de inclusão do bebê no plano de saúde antes mesmo de ele nascer, para o advogado Antônio Carlos Morad, do escritório Morad Advocacia Empresarial, é uma ação que os pais devem ter e garantirá a cobertura desde os primeiros dias de vida, especialmente considerando situações como o autismo, que podem exigir cuidados específicos. “É importância, contudo, a análise detalhada do contrato, especialmente na área do direito médico, para evitar surpresas desagradáveis que possam comprometer o tratamento e a qualidade de vida do recém-nascido”, acrescenta o advogado.
“Os responsáveis pela inclusão do recém-nascido no plano de saúde precisam ser proativos na defesa de seus direitos como consumidores de saúde”, destaca o advogado. Se houver, contudo, recusa por parte do plano de saúde é possível abrir uma NIP na ANS ou até mesmo entrar com liminar na Justiça como forma de forçar as operadoras a aceitar o recém-nascido.
Excepcionalmente, quando se trata de casos em que o recém-nascido fica internado por longo período logo após o parto, tirando o foco dos pais para fazerem o pedido de inclusão no plano, a jurisprudência do STJ tem entendimento de que há dever do plano em continuar a custear o tratamento, fazendo a sua inclusão posterior ao plano. “Naturalmente que o ideal é que, o quanto antes, a família já envie os dados do recém-nascido ao plano para formalizar a sua cobertura de saúde”, finaliza Henderson Fürst, presidente da Comissão Especial de Bioética da OAB-SP e advogado da área da saúde.
