O rol de procedimentos da ANS é taxativo, decidiu o STJ. Isso significa que os planos de saúde só devem cobrir o que está nesta lista
O rol de procedimentos da ANS agora é taxativo. A decisão recente do STJ (Superior Tribunal de Justiça) coloca todos os conveniados dos planos de saúde sob a tutela de cerca de 3 mil itens nele relacionado. Se o procedimento ou o medicamento não estiver claramente ali relacionado, o consumidor não terá direito à cobertura. E, aí, terá de bancar o tratamento ou buscar o apoio da Justiça. O que não será tão fácil, já que a decisão do STJ pauta todos os demais tribunais.
O rol taxativo, na prática, diz que os planos de saúde não precisam prestar serviços além de lista da ANS. Já o rol exemplificativo, que até então vigorava, aponta que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir apenas aquilo que está previsto na lista da ANS. Isso porque ela serve apenas como exemplo para tratamentos básicos.
A decisão do STJ vem como resposta às milhares de ações na Justiça de conveniados que receberam “não” do seu plano de saúde para tratamentos e procedimentos prescritos por médicos e terapeutas.
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Rol de procedimentos da ANS: o que muda?
“Na prática, tudo o que não estiver expressamente inserido no rol de procedimentos da ANS, o consumidor terá de procurar ou SUS (Sistema Único de Saúde) ou pagar de forma particular. Por fim, a própria Justiça.” É essa a interpretação da advogada Eliane Gasetta, entrevistada no programa Consumo em Pauta.
Conforme a advogada, que é pós-graduada em Direito Processual Civil e sócia do Escritório Eliane Gasetta Advocacia e Consultoria Jurídica, o consumidor terá de sempre consultar rol de procedimentos da ANS para verificar se a indicação clínica de seu médico conta desta lista.
O caminho para a consulta é acessar no Portal da ANS as características que são cobertas pelo plano (consulta/exames, internação, parto e/ou odontologia). Em seguida, escrever o nome do procedimento que deseja verificar para saber se está ou não incluso no convênio médico. Depois, selecionar entre os resultados fornecidos a opção que pretende consultar. Finalmente, a ferramenta de consulta informará se o procedimento desejado é de cobertura obrigatória do plano.
“Muitas indicações, entretanto, têm nomes puramente técnico e pode estar na lista com outra descrição”, pontua a Eliane Gasetta. O conveniado, então, ainda segundo orientação da advogada, deverá procurar seu médico para que ele defina o procedimento de acordo com o que está escrito no rol da ANS.
Exceções estão previstas
A decisão do STJ em tornar o rol de procedimentos da ANS taxativo tem algumas exceções. A advogada Eliane destaca que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo. “Mas, para tanto, será necessário que o procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS. Assim como a agência deve fazer a incorporação do procedimento ao rol.”
Outras exceções, ainda segundo a advogada, e estão na decisão do STJ, é que “haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Terá de haver ainda recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. Por fim, seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.”
Na Mega Brasil
Para saber mais sobre o rol de procedimentos da ANS, acesse a Rádio Mega Brasil Online nesta segunda, às 16 horas. Reapresentações na terça, às 9 horas, e na quinta, às 19 horas. A entrevista completa também pode ser acessada no canal do YouTube da Mega Brasil.
