Beneficiários com planos de "livre escolha" são prejudicados com valores e regras confusas do reembolso de plano de saúde; TJSP registra crescimento de 205,5% em 7 anos
Imagine passar por uma cirurgia de emergência e descobrir que possui uma dívida de R$ 80 mil com o hospital que realizou o procedimento? Essa foi a surpresa que a administradora Maria das Graças, de 57 anos, teve ao saber que o reembolso de plano de saúde era de apenas 20% das despesas médicas com seu tratamento para uma doença cardíaca. De um total de R$ 102 mil, a paciente recebeu de volta apenas R$ 21 mil.
"Foi uma grande luta. É um transtorno pagar um plano caro e, na hora que precisa, ter que correr atrás do que teoricamente temos direito. Entre 2015 e 2018, eu passei por diversas intervenções, mas tinha que ficar em contato constante com os advogados enquanto estava no hospital, assumindo diversos recibos. Sem contar a espera de quase dois anos por um retorno que deveria ser automático", relata Maria.
Este problema com reembolso de plano de saúde não é um caso isolado: levantamento realizado no sistema online do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) mostra que o número de processos julgados contra planos de saúde em segunda instância que continham os termos "reembolso" e "honorários médicos" chegou a 443 em 2018, um crescimento de 205,5% comparado a 2011.
No caso de Maria das Graças, o plano do qual é beneficiária tem a modalidade "livre escolha", quando o usuário pode utilizar médicos e hospitais que não constam na rede credenciada para realizar consultas, exames e cirurgias, sendo reembolsado após os procedimentos. Para essa opção, os problemas tornam-se cada vez mais comuns, com os valores calculados pela operadora sendo bem menores do que os gastos ocorridos.
Rafael Robba, advogado especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, diz que, na maior parte dos contratos, é comum a existência de cláusulas que delimitam os valores de reembolso de plano de saúde, mas falta clareza: "O problema é que os beneficiários costumam ser surpreendidos por não conseguirem compreender os critérios para definição desses valores. A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para que não haja ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras", explica.
Veja abaixo algumas dúvidas comuns sobre o processo de reembolso de plano de saúde, respondidas pelo especialista:
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Quais são as ocorrências que dão direito ao reembolso pelos planos de saúde?
O reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência, quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponíveis para aquelas com planos com cobertura nacional ou regional e quando não houver acesso do paciente a médicos, hospitais ou clínicas da rede credenciada nos planos de cobertura local. Quando o consumidor contrata um plano de saúde com a opção "livre escolha", ele possui direito ao reembolso em situações além das descritas acima, mediante as cláusulas definidas em contrato.
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Como é calculado o valor do reembolso? Há cláusulas explicativas desde o contrato?
As operadoras têm liberdade para definir as métricas dos cálculos para o reembolso, desde que especificado no contrato. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que deve estar descrita a fórmula matemática utilizada para a contagem, juntamente com todo o material adicional necessário para que o próprio beneficiário possa realizar o cálculo.
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Como funciona o processo para solicitar o reembolso? Há prazos máximos para as duas partes?
O consumidor pode entrar em contato com a operadora através dos meios de comunicação disponíveis, munido de toda a documentação exigida, como laudo médico e recibos de pagamento. Os beneficiários têm até um ano após o procedimento realizado para solicitar o reembolso. Sendo aprovado, a ANS determina que a operadora tem até 30 dias, contados a partir da data de solicitação, para reembolsar o usuário.
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O que é indicado fazer quando o valor do reembolso é abaixo do gasto com os procedimentos?
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Texto: Assessoria de Imprensa
